NYERI KEPALA TIPE TEGANG / TENSION TYPE HEADACHE

Nyeri kepala ini adalah manifestasi dari reaksi tubuh terhadap stress, kecemasan, depresi, konflik emosional, kelelahan, atau hostilitas yang tertekan. Respon fisiologis yang terjadi meliputi refleks pelebaran pembuluh darah ektrakranial serta kontraksi otot-otot rangka kepala, leher dan wajah. Nyeri kepala tipe tegang ini didefinisikan sebagai serangan nyeri kepala berulang yang berlangsung dalam 30 menit sampai 7 hari, dengan sifat nyeri yang biasanya berupa rasa tertekan atau diikat, dari ringan-berat, bilateral, tidak dipicu oleh aktivitas fisik, tidak fotofobia, fonofobia dan gejala penyertanya tidak menonjol.

Klinis

Nyeri kepala ini dapat bersifat episodik atau kronik (bila serangan minimal 15 hari/bulan selama paling sedikit 6 bulan). Nyeri kepala dominan pada wanita dan dapat terjadi pada segala usia. Yang khas, biasanya dimulai pada usia 20-40 tahun. Riwayat dalam keluarga dapat ditemukan.

Nyeri dikeluhkan sebagai tidak berdenyut, rasa kencang daerah bitemporal atau bioksipital, atau seperti diikat disekeliling kepala, rasa berat, tertekan dll. Lokasi nyeri terutama dahi, pelipis, belakang kepala atau leher. Pada palpasi dapat teraba nodul-nodul yang berbatas tegas. Nyeri juga dapat menjalar sampai leher atau bahu. Kedinginan dapat memicu timbulnya nyeri kepala ini. Di samping gejala utama yaitu sakit kepala  ditemukan juga  seoerti mual, muntah, sering berdahak, mules, kembung, konstipasi atau diare, impotensi, sering kencing dan seterusnya.

Pada umumunya sakit kepala itu timbul pada saat atau sesudah mengalami stress/frustasi, misalnya setelah mengalami tekanan batin, seperti cekcok dengan suami/isteri/mertua atau terkena khawatir mengenai nasib anak yang lagi di UGD..

Perawatan

Diagnosa nyeri kepala tipe tegang dapat ditentukan berdasarkan anamnesa, tetapi tentu saja pemeriksaan yang seksama harus dilakukan. Kulit dahi yang mengerut dapat dijumpai  sebagai tanda dari ketegangan muskuler. Tempat-tempat yang dinyatakan penderita  sebagai titik-titik nyeri tekan belum pasti bahwa tempat-tempat itu betul-betul nyeri, karena  tekanan ditempat lain juga menimbulkan rasa nyeri pada orang-orang neurotik.

Tindakan umum

• Merawat penderita nyeri kepala tegang harus berarti merubah sifat dan sikap kepribadiannya. Untuk itu diperlukan pendekatan yang khusus untuk menangani kecemasan atau depresi adalah hal ya penting.

Terapi dengan obat

• Anti-depresan.

Seperti antidepresan trisiklik; amitriptilin dan doksepin dapat diberikan bila nyeri kepala disertai gangguan tidur karena efek sedatifnya. Golongan trisiklik yang non-sedatif antara lain nortriptilin atau protriptilin.

• Anti-cemas/ anti anxietas

Sebagian pasien dengan predominan kontraksi otot dan kecemasan, dapat diberikan diazepam 5-30 mg/hari, klordazepoksid 10-75  mg/hari. Alprazolam 0,25-0,5 mg, 3 kali sehari atau buspiron.

• Relaksasi, hipnosis, meditasi,
• Psikoterapi untuk mengatasi stressor..
• Kelompok obat yang menghilangkan rasa sakit seperti analgetika dan spasmolitik

Dari sumber lain menyatakan bahwa pengobatan pada nyeri kepala tegang dengan analgetik (parasetamol), anticemas (diazepam), anti depresan (amitriptilin), dan relaksan otot (diazepam).

MIGREN

Migrain atau sering juga disebut sakit kepala sebelah adalah nyeri kepala berdenyut yang kerapkali disertai mual, muntah. Penderita biasanya sensitif terhadap cahaya, suara, bahkan bau-bauan. Sakit kepala ini paling sering hanya mengenai satu sisi kepala saja, kadang-kadang berpindah ke sisi sebelahnya, tetapi dapat juga mengenai kedua sisi kepala sekaligus.

Migrain kadang kala agak sulit dibedakan dengan sakit kepala jenis lain. Sakit kepala akibat gangguan pada sinus atau akibat ketegangan otot leher mempunyai gejala yang hampir sama dengan gejala migrain. Migrain dapat timbul bersama penyakit lain misalnya asma dan depresi. Penyakit yang sangat berat, misalnya tumor atau infeksi, dapat juga menimbulkan gejala yang mirip migrain. Namun kejadian ini sangat jarang.

Macam Migrain

Migrain dibagi dalam 2 golongon besar, yaitu:

1. Migrain Biasa (migrain tanpa aura) : Kebanyakan penderita migrain masuk ke dalam jenis ini. Migrain biasa ditandai dengan nyeri kepala berdenyut di salah satu sisi dengan intensitas yang sedang sampai berat dan semakin parah pada saat melakukan aktifitas. Migrain ini juga disertai mual, muntah, sensitif terhadap cahaya, suara, dan bau. Sakit kepala akan sembuh dalam 4 sampai 72 jam, sekalipun tidak diobati.

2. Migrain Klasik (migrain dengan aura ) : Pada jenis klasik, migrain biasanya didahului oleh suatu gejala yang dinamakan aura (ada gejala neurologi yang muncul seperti penglihatan yang kabur) yang terjadi dalam 30 menit sebelum timbul migrain. Migrain klasik merupakan 30% dari semua migrain.

Penyebab Migrain

Penyebab pasti migrain masih belum begitu jelas. Diperkirakan, adanya hiperaktiftas impuls listrik otak meningkatkan aliran darah di otak, akibatnya terjadi pelebaran pembuluh darah otak serta proses inflamasi. Pelebaran dan inflamasi ini menyebabkan timbulnya nyeri dan gejala yang lain, misalnya mual. Semakin berat inflamasi yang terjadi, semakin berat pula migrain yang diderita. Telah diketahui bahwa faktor genetik berperan terhadap timbulnya migrain.

Gejala Migrain

Gejala Awal: Satu atau dua hari sebelum timbul migrain, penderita biasanya mengalami gejala awal seperti lemah, menguap berlebih, sangat menginginkan suatu jensi makanan (misalnya coklat), gampang tersinggung, dan gelisah.

Aura: Hanya didapati pada migrain klasik. Biasanya terjadi dalam 30 menit sebelum timbulnya migrain. Aura dapat berbentuk gangguan penglihatan seperti melihat garis yang bergelombang, cahaya terang, bintik gelap, atau tidak dapat melihat benda dengan jelas. Gejala aura yang lain yaitu rasa geli atau rasa kesemutan di tangan. Sebagian penderita tidak dapat mengucapkan kata-kata dengan baik, merasa kebas di tangan, pundak, atau wajah, atau merasa lemah pada satu sisi tubuhnya, atau merasa bingung. Penderita dapat mengalami hanya satu gejala saja atau beberapa macam gejala, tetapi gejala ini tidak timbul bersamaan melainkan bergantian. Suatu gejala aura biasanya menghilang saat nyeri kepala atau gejala aura yang lain timbul. Namun kadang-kadang gejala aura tetap bertahan pada permulaan sakit kepala.

Sakit kepala dan gejala penyerta: Penderita merasakan nyeri berdenyut pada satu sisi kepala, sering terasa di belakang mata. Nyeri dapat berpindah pada sisi sebelahnya pada serangan berikutnya, atau mengenai kedua belah sisi. Rasa nyeri berkisar antara sedang sampai berat. Gejala lain yang sering menyertai nyeri kepala antara lain:

* Kepekaan berlebihan terhadap sinar, suara, dan bau

* Mual dan muntah

* Gejala semakin berat jika beraktifitas fisik

Tanpa pengobatan, sakit kepala biasanya sembuh sendiri dalam 4 sampai 72 jam.

Gejala Akhir: Setelah nyeri kepala sembuh, penderita mungkin merasa nyeri pada ototnya, lemas, atau bahkan merasakan kegembiraan yang singkat. Gejala-gejala ini menghilang dalam 24 jam setelah hilangnya sakit kepala.

Pencetus Migrain

Migrain dapat dicetuskan oleh makanan, stres, dan perubahan aktivitas rutin harian, walaupun tidak jelas bagaimana dan mengapa hal tersebut dapat menyebabkan migrain. Pencetus migrain antara lain:

* Konsumsi makanan tertentu, seperti coklat, MSG, dan kopi

* Tidur berlebihan atau kurang tidur

* Tidak makan

* Perubahan cuaca atau tekanan udara

* Stres atau tekanan emosi

* Bau yang sangat menyengat atau asap rokok

* Sinar yang sangat terang atau pantulan sinar matahari.

Di seluruh dunia, migrain mengenai 25% wanita dan 10% pria. Wanita dua sampai tiga kali lebih sering terkena migrain dibanding laki-laki. Migrain paling sering mengenai orang dewasa (umur antara 20 sampai 5o tahun), tetapi seiring bertambahnya umur, tingkat keparahan dan keseringan semakin menurun. Migrain biasanya banyak mengenai remaja. Bahkan, anak-anak pun dapat mengalami migrain, baik dengan atau tanpa aura. Resiko mengalami migrain semakin besar pada orang yang mempunyai riwayat keluarga penderita migrain.

Pengobatan Migrain

Pada tahap awal, anda dapat menggunakan antinyeri yang dapat dibeli bebas tanpa resep, seperti parasetamol, atau obat anti-inflamasi nonsteroid (NSAID) seperti aspirin, ibuprofen, atau natrium naproxen, untuk mengurangi gejala migrain. Dokter biasanya menganjurkan untuk lebih dahulu menggunakan NSAID untuk melihat apakah obat ini mampu mengurangi nyeri sebelum memberikan obat anti migrain golongan lain yang harus dibeli dengan resep, yang mempunyai banyak efek samping.

Anda juga dapat mencoba mengurangi frekuensi timbulnya migrain dengan mengenali dan menghindari pencetus yang dapat menyebabkan migrain.

Jika migrain yang anda derita ringan sampai sedang, anda hanya perlu antinyeri yang dijual bebas untuk menghilangkan gejala. Jika migrain anda sedang sampai berat, anda perlu antimigrain yang dibeli dengan resep. Jika anda sering mengalami serangan migrain, dokter mungkin menyarankan untuk meminum obat pencegah migrain.

Beberapa obat pencegah migrain dapat menimbulkan efek samping ringan sampai berat pada beberapa penderita. Penderita yang mempunyai gangguan jantung atau tekanan darah tinggi yang tidak terkontrol sebaiknya tidak mengkonsumsi obat ini. Pasien yang berumur lebih dari 65 tahun, obat pencegah migrain tidak dianjurkan.

Biasanya anda perlu mencoba beberapa jenis obat sebelum anda menemukan salah satu yang paling cocok dengan anda. Jika anda mengalami mual atau muntah sebagai efek samping pengobatan antimigrain, dokter anda juga biasanya meresepkan obat anti mual muntah seperti proklorperazin atau metoklopramid, untuk mengurangi gejala tersebut.

Walaupun obat-obatan biasanya merupakan pengobatan utama migrain, terapi pelengkap biasanya dapat membantu mengurangi gejala dan frekuensi serangan migrain. Terapi pelengkap antara lain:

1. Akupuntur, yaitu dengan menusukkan jarum yang sangat halus ke kulit pada titik tertentu untuk menimbulkan aliran energi di sekujur tubuh. Tindakan ini dapat membantu relaksasi otot dan mengurangi nyeri kepala.
2. Teknik Relaksasi, yang dapat membantu mengurangi stres dalam kehidupan sehari-hari.
3. Jika migrain tidak sembuh walaupun sudah mendapat pengobatan, perlu untuk mengubah jenis obat. Jika belum sembuh juga, tes tambahan seperti MRI atau CT Scan perlu dilakukan untuk menyingkirkan penyebab lain.

Apa yang dapat anda lakukan di rumah?

Ada beberapa cara yang dapat anda lakukan di rumah untuk mengurangi frekuensi serangan dan mengurangi gejala, misalnya mengurangi stres dan mengenali pencetus migrain, kemudian menghindarinya.

•  Atasi stres yang anda alami, karena migrain lebih sering terjadi pada masa-masa stres.
•  Mengikuti latihan relaksasi untuk mengunragi ketegangan otot.
•  Menyediakan obat antinyeri yang dapat dibeli bebas di toko obat.
•  Buatlah catatan harian mengenai sakit kepala anda. Hal ini dapat membantu anda untuk mengenali pencetus, kemudian menghindarinya. Dari catatan ini juga dapat diketahui apakah migrain anda semakin sering atau bertambah berat.
• Jika anda memperkirakan bahwa migrain yang anda alami mempunyai hubungan depresi atau kecemasan, cobalah minta pertolongan untuk mengatasi depresi dan kecemasan ini. Berkurangnya depresi dan kecemasan terkait dengan berkurangnya frekuensi serangan migrain.

Cara Mencegah Migrain

Cara terbaik untuk mengatasi migrain adalah dengan menghindarinya. Dengan mengenali dan menghindari pencetus, jumlah serangan dan tingkat keparahan migrain dapat dikurangi. Memang, beberapa pencetus di luar kemampuan kita untuk mengontrolnya, tetapi ada beberapa diantaranya yang dapat kita hindari. Hal-hal berikut dapat membantu anda untuk mencegah migrain:

1. Mengenali pencetus migrain dengan membuat buku harian
2. Tidur dan beraktivitas secara teratur
3. Makan teratur, dan menghindari makanan yang dapat mencetuskan migrain
4. Mengatasi stres
5. Menghindari asap rokok, baik sebagai perokok aktif maupun pasif

Pencegahan dapat pula dilakukan dengan obat-obatan, walaupun dapat terjadi efek samping dari ringan sampai sedang. Obat ini juga biasanya agak mahal. Tetapi, obat ini kadangkala efektif untuk mencegah dan mengurangi keparahan migrain, sehingga memperbaiki kualitas hidup.

Hubungi dokter Anda jika …

1. Sakit kepala anda tidak membaik dalam 1 atau 2 hari, atau anda sering terbangun pada malam hari.
2. Sakit kepala anda semakin hebat atau menjadi lebih sering
3. Timbul gejala baru
4. Ada masalah dengan pengobatan anda
5. Anda mengalami sakit kepala setelah aktifitas fisik, aktivitas seksual, batuk, atau bersin
6. Aktifitas anda terganggu oleh sakit kepala anda (misalnya, anda seringkali harus absen dari pekerjaan atau sekolah).

dan segera ke rumah sakit jika …

1. Anda mengalami sakit kepala sangat hebat yang terjadi tiba-tiba yang tampaknya tidak seperti sakit kepala yang pernah anda alami.

2. Anda mengalami demam dan kaku leher

3. Anda mengalami mual dan muntah yang hebat sehingga tidak bisa makan atau minum.

4. Anda mengalami gejala stroke, antara lain:

• Kebas, paralisis, atau kelemahan pada wajah, lengan atau kaki yang tiba-tiba.
• Merasa pusing dan oyong
• Perubahan penglihatan yang mendadak
• Gangguan berbicara atau memahami kalimat sederhana
• Gangguan berjalan atau berdiri.

SISTEM SYARAF

FUNGSI SISTEM SARAF

• Untuk mengetahui kejadian atau perubahan yang terjadi di sekitar kita, dilakukan melalui alat indera.
• Mengendalikan tanggapan atau reaksi terhadap rangsangan yang terjadi pada tubuh kita.
• Mengendalikan kerja organ-organ tubuh

Secara psikologis, proses penginderaan akan diikuti dengan proses lanjutan yang melibatkan integrasi, rekognisi dan intepretasi yang disebut dengan persepsi.

Modalitas rasa

1. Somatosensorik (somestesia)
2. Viserosensorik (viseroestesia/perasaan interoseptif)
3. Rasa khusus / indera khusus

Somatosensorik (somestesia)

perasaan yang dirasakan pada bagian tubuh yang berasal dari somatopleura, yaitu kulit, tulang, dan jaringan ikat.

Indera somatik (somatosensorik) mencakup :
1. Perasaan protopatik (eksteroseptif) : perasaan yang berasal dari alat perasa pada kulit dan mukosa, yang bereaksi terhadap rangsang dari luar atau perubahan-perubahan di sekitarnya, atau disebut juga perasaan yang menyakiti, terdiri atas :

• rasa nyeri
• rasa tekan
• rasa suhu

2. Perasaan proprioseptif : perasaan yang diperlukan untuk mengatur diri sendiri/yang berhubungan dengan keadaan fisik tubuh, meliputi :

• rasa gerak
• rasa getar
• sikap/posisi
• raba/sentuh halus

Viserosensorik
(viseroestesia/perasaan interoseptif)
= perasaan yang dirasakan pada bagian tubuh yang berasal dari viseropleura (organ-organ dalam), seperti usus, paru, hati, limpa, dsb, yang disalurkan melalui serat-serat aferen otonomik.
Meliputi tekanan darah, suhu tubuh, pH, osmolaritas plasma,dsb.
Rasa khusus/indera khusus
meliputi indera penglihatan, pendengaran, penciuman, rasa, dan keseimbangan, yang disalurkan melalui saraf-saraf kranial


Berdasarkan lokalisasi reseptor, jenis rasa terbagi atas :


Perasaan eksteroseptif : reseptornya terletak pada kulit
Perasaan interoseptif : reseptornya terletak di organ-organ dalam
Perasaan proprioseptif : reseptornya terletak di dalam otot, tendon, dan jaringan pengikat sendi


RESEPTOR
Definisi :
sel-sel khusus yang mendeteksi perubahan tertentu di lingkungan sekitarnya.
Fungsi reseptor : sebagai transduser  mengubah rangsangan sensorik menjadi sinyal saraf, atau mengubah berbagai bentuk energi menjadi potensial aksi di neuron.
Macam-macam reseptor sensorik :


Ujung saraf bebas (free nerve ending)  untuk rasa sentuh, suhu, nyeri, gatal, geli
Ujung organ rambut (hair end organ)  rasa sentuh halus
Diskus merkel : rasa sentuh
Badan Paccini : rasa tekan, getar,gerak
Badan Meissner : rasa sentuh halus, getar
Badan Krause : rasa sentuh
Ujung organ Ruffini : rasa tekan, gerak
Aparatus tendon Golgi : regangan
Kumparan otot (muscle spindle) : regangan

Klasifikasi reseptor
1. Berdasarkan perbedaan kepekaan reseptor terhadap rangsangan :
* mekanoseptor : rangsangan mekanis
kepekaan pada perabaan kulit :
- ujung saraf bebas
- discus Merkel
- ujung Ruffini
- badan Meissner
- badan Krause
- organ ujung rambut
kepekaan jaringan dalam :
- ujung saraf bebas
- discus Merkel
- ujung Ruffini
- badan Paccini
- kumparan otot
- apparatus tendon Golgi


Several types of somatic sensory nerve endings.


mekanoseptor
pendengaran :
- reseptor suara pada koklea
keseimbangan :
- reseptor vestibular
tekanan arteri :
- baroreseptor pada sinus karotikus dan aorta


kemoreseptor : rangsangan kimia
- pengecap : reseptor pada taste buds
- pembauan : reseptor pada epitel olfaktorius
- oksigen dalam arteri : reseptor pada aorta
- osmolalitas : neuron dari inti supraoptikus hipothalamus
- CO2 dalam darah : reseptor pada aorta
- kadar glukosa, asam amino, asam lemak dalam darah :
reseptor dalam hipotalamus


elektromagnetikoseptor : rangsangan cahaya
- penglihatan
- sel-sel batang
- sel-sel kerucut
Klasifikasi reseptor
2. Berdasarkan jarak jangkauan
- teleseptor : penerima jarak jauh, berkaitan
dengan peristiwa-peristiwa di kejauhan
- eksteroseptor : pada permukaan tubuh
- interoseptor : berkaitan dengan lingkungan
dalam tubuh
3.Berdasarkan sifat adaptasi
- cepat beradaptasi. Mis. badan Paccini - tekan
- lambat beradaptasi, mis. nosiseptor - nyeri
Alat Indera dan Reseptor




KLASIFIKASI FISIOLOGIK SERAT SARAF
PERUBAHAN RANGSANGAN SENSORIK MENJADI IMPULS SARAF


Rangsangan/stimulus yang merangsang reseptor menyebabkan terjadinya perubahan potensial membran reseptor = potensial reseptor


Mekanisme potensial reseptor :  perubahan permeabilitas membran dengan cara :
1. Perubahan secara mekanik dari reseptor, yang akan meregangkan membran reseptor dan membuka saluran ion
2. Penerapan suatu bahan kimia pada membran yang akan membuka saluran ion
3. Perubahan suhu membran reseptor, yang akan merubah permeabilitas membran
4. Akibat radiasi elektromagnetik pada reseptor yang menyebabkan perubahan permeabilitas membran sehingga dapat dilewati ion-ion.


ADAPTASI RESEPTOR
- Apabila suatu reseptor dirangsang secara terus-menerus,maka mula-mula reseptor akan berespons pada kecepatan impuls yang tinggi,kemudian kecepatannya secara progresif akan berkurang sampai akhirnya reseptor tersebut tidak berespons samasekali.


Adaptasi lambat :
Reseptor adaptasi lambat secara terus-menerus akan menjalarkan impuls ke otak selama berlangsungnya rangsangan = reseptor tonik
Contoh : kumparan otot, apparatus tendo Golgi, nosiseptor, discus Merkel, ujung Ruffini
Skema Hubungan Berbagai Area di Korteks


MEDULA SPINALIS
Terdapat 31 pasang saraf spinal yang melalui medula spinalis , nervus campuran yg berisi akson sensorik & motorik; berjalan di kolumna spinal
Semua akson sensorik masuk ke medula spinalis melalui ganglion akar dorsal.
- Traktus spinotalamikus lateral menghantarkan impuls
modalitas nyeri & suhu
- Traktus spinotalamikus anterior : menghantarkan
impuls modalitas geli, gatal, sentuhan, & tekanan
- Traktus lemniscus medialis-kolumna posterior :
menghantarkan impuls yg membedakan 2 titik,
stereognosis, propriosepsi, membedakan berat, &
sensasi getaran




PRINSIP-PRINSIP
FISIOLOGI SENSORIK
RABA
Reseptor raba : badan Meissner, badan Paccini, lempeng Merkel, ujung Ruffini
Reseptor raba paling banyak ditemukan di kulit jari tangan serta bibir
Serabut saraf : serat sensorik A dan C
Informasi rasa raba disalurkan melalui jaras lemniskus dan jaras anterolateral.




SUHU
Reseptor : ujung saraf bebas
Reseptor dingin berespon terhadap suhu 100C-380C
Reseptor panas berespon terhadap suhu 300C-450C
Serabut saraf sensorik : A dan C
Penjalaran melalui traktus spinotalamikus lateralis dan radiasi talamus.




NYERI
DEFINISI
Menurut International Association for Study of Pain (IASP), nyeri adalah sensasi yang tidak menyenangkan yang didapat terkait dengan kerusakan jaringan aktual maupun potensial,
Teori Specificity “suggest” menyatakan bahwa nyeri adalah sensori spesifik yang muncul karena adanya injury dan informasi ini didapat melalui sistem saraf perifer dan sentral melalui reseptor nyeri di saraf nyeri perifer dan spesifik di spinal cord
Reseptor : ujung saraf bebas




PERSEPSI
Fase ini merupakan titik kesadaran seseorang terhadap nyeri, pada saat individu menjadi sadar akan nyeri, maka akan terjadi reaksi yang komplek.
Persepsi menyadarkan individu dan mengartikan nyeri itu sehingga kemudian individu dapat bereaksi
Proses persepsi secara ringkas adalah sebagai berikut:
Stimulus nyeri => Medula spinalis => Talamus => Otak (area limbik) => Pusat otak => Persepsi

PERSEPSI
Ada 2 macam :
1. Persepsi emosional (afektif) subyektif
2. Persepsi kognitif (rasional) obyektif
Persepsi bertingkat-tingkat :
1. deteksi (mengenal)
2. diskriminasi (penentuan jenis)
3. identifikasi (penguraian karakter)
4. interpretasi (penyimpulan)
5. apresiasi (pemaknaan)
GANGGUAN FUNGSI RASA
Hiperestesia : kepekaan fungsi rasa yg berlebihan
Anestesia/Hipoestesia : kepekaan fungsi rasa yg hilang/berkurang
Parestesia : terjadinya sensasi rasa tanpa suatu sebab yg jelas
Disestesia : Sensasi rasa yg menyimpang
Analgesia : hilangnya sensasi nyeri
Hiperalgesia : kepekaan yg meningkat terhadap sensasi nyeri

NYERI BELAKANG BAWAH

Low Back Pain (LBP) merupakan nyeri di daerah lumbo sacral dan sakro-iliaka. Yang sering disertai penjalaran dari tungkai sampai kaki.

Yang dimaksud dengan nyeri punggung bawah atau Low Back Pain (LBP) adalah nyeri di daerah lumbo sacral dan sakro-iliaka. Yang sering disertai penjalaran dari tungkai sampai kaki. Mobilitas punggung bawah sangat tinggi, disamping itu juga menyangga beban tubuh dan sekaligus berdekatan dengan organ lain, yaitu traktus digestivus dan traktus urinarius. Apabila terjadi perubahan patologis pada kedua organ ini juga dapat memberikan gejala nyeri di daerah punggung bawah.

Klasifikasi nyeri punggung bawah menurut Macnab :
a. LBP viserogenik
Disebabkan oleh adanya proses patologis di ginjal atau di visera di daerah pelvis, serta tumor retro perineal.
Nyeri tidak bertambah berat dengan aktivitas tubuh dan tidak berkurang dengan istirahat.
Penderita akan selalu menggeliat dalam upaya untuk meredakan rasa nyeri.
b. LBP neurogenik
Keadaan patologis pada saraf dapat menyebabkan LBP, yaitu pada :

• Neoplasma , Nyeri yang disebabkan oleh neoplasma pada umumnya mendahului gangguan motoris dan sensoris sesuai dengan fokal lesi. Rasa nyeri sering timbul saat tidur dan akan berkurang saat berjalan.
• Arachnoiditis, Terjadi perlengketan-perlengketan, nyeri timbul bila terjadi penjepitan terhadap radiks oleh perlengketan tersebut.
• Stenosis kanalis spinalis, Menyempitnya kanalis spinalis disebabkan oleh proses degenerasi discus inter vertebralis dan biasanya disertai ligamentum flavum. Gejala klinis yang timbul ialah adanya claudicasio intermitans yang disertai rasa kesemutan dan tidak hilang dengan istirahat.

c. LBP spondilogenik
Adalah suatu nyeri yang disebabkan oleh berbagai proses patologis di kolumna vertebralis yang terdiri dari unsur osteogenik, diskogenik dan miogenik.
Serta proses di artikulasio sakro-iliaka.

d. LBP vaskulogenik
Disebabkan oleh aneurisma atau penyakit vaskular perifer. Aneurisma abdomen dapat menimbulkan LBP di bagian dalam dan tidak ada hubungannya dengan aktivitas tubuh.
Insufisiensi arteri glutealis superior dapat menimbulkan nyeri di daerah bokong, yang makin memberat saat berjalan dan akan reda saat diam berdiri.
Claudicasio intermitans berhubungan dengan penyakit vascular perifer yang suatu saat dapat menyerupai ischialgia yang disebabkan oleh iritasi radiks.

e. LBP psikogenik
Pada umumnya disebabkan oleh ketegangan jiwa, kecemasan dan depresi atau campuran antara kecemasan dan depresi.

Diagnosis
Untuk menegakkan diagnosis maka perlu dilakukan :

Anamnesa
yang meliputi :
Letak atau lokasi nyeri
Penyebaran nyeri
Sifat nyeri
Pengaruh aktivitas terhadap nyeri
Pengaruh posisi atau anggota tubuh
Trauma
Proses terjadinya dan perkembangan nyeri
Obat-obat analgetik yang pernah diminum
Kondisi mental emosional

Pemeriksaan fisik

Inspeksi
Observasi penderita saat berdiri, duduk, berbaring atau bangun dari berbaring.
Observasi punggung, pelvis dan tungkai selama bergerak.
Observasi kurvatura yang berlebihan, pendataran arkus lumbal, adanya angulasi, pelvis yang miring atau asimetris dan postur tungkai yang abnormal.

Palpasi dan Perkusi
Pada palpasi terlebih dahulu diraba daerah yang sekitarnya paling ringan rasa nyerinya, kemudian menuju ke daerah yang paling nyeri.
Meraba kolumna vertebralis untuk menentukan kemungkinan adanya deviasi.

Pemeriksaan neurologis

Motorik
Menentukan kekuatan dan atrofi otot serta kontraksi involunter.

Sensorik
Periksa raba, nyeri, suhu, rasa dalam dan getar.

Refleks
Refleks lutut (KPR) dan tumit (APR).

Percobaan-percobaan

Tes Lasegue
Tes ini untuk meregangkan N. Ischiadicus dan radiks-radiksnya. Hasil (+) bila penderita merasa nyeri sepanjang N.Ischiadicus.

Tes Naffziger
Dengan menekan kedua vena jugularis, maka tekanan LCS akan meningkat, hal ini menyebabkan tekanan pada radiks bertambah, sehingga timbul nyeri radikuler.
Tes ini (+) pada Spondilosis.

Tes valsava
Penderita disuruh menutup mulut dan hidung kemudian meniup sekuatnya. Hasil (+) pada Spondilosis.

Tes Patrick
Tungkai dalam posisi fleksi pada sendi lutut sementara tumit diletakkan pada lutut yang satunya lagi, kemudian lutut tungkai yang difleksikan tadi ditekan ke bawah. Apabila ada kelainan di sendi panggul maka penderita akan merasakan nyeri di sendi panggul tadi.

Tes Kontra Patrick
Tungkai dalam posisi fleksi I sendi lutut dan sendi panggul, kemudian lutut didorong ke medial, bila di sendi sakro-iliaka adan kelainan maka disitu akan terasa sakit.

Tes perspirasi
Dengan cara Minor, yaitu bagian tubuh yang akan diperiksa dibersihkan dan dikeringkan terlebih dahulu, kemudian diolesi campuran yodium, minyak kastroli dan alcohol absolute. Sesudah itu bagian yang telah diolesi tadi ditaburi tepung beras. Pada bagian yang berkeringat akan berwarna biru sedang yang tidak berkeringat tetap berwarna putih.
Tes ini untuk menunjukkan ada atau tidaknya gangguan saraf otonom.
Pemeriksaan penunjang

Lumbal Pungsi
Dengan Pungsi Lumbal maka dapat diketahui warna LCS, adanya sumbatan aliran, jumlah sel, kadar protein, NaCl dan glukosa.

Foto Rontgen
Untuk melihat fracture korpus vertebra, prosesus spinosus, spondilolistesis, bamboo spine, destruksi vertebra, osteofit, scoliosis, hiperlordosis dan spondilosis.

ENMG/EMG
Untuk mengetahui radiks mana yang terkena dan apakah terdapat polineuropati.

Scan tomografi
Dengan alat ini dapat dilihat adanya HNP, neoplasma, penjepitan radiks dll.

Tatalaksana
Konservatif
- Bed rest
- Medikamentosa Bersifat kausal dan simptomatis.
- Fisioterapi biasanya dalam bentuk diatermi.

Operatif
bila dengan tindakan konservatif tidak memberikan perubahan.

Best Therapy

Acute Back Pain

Avoid strict bed rest (at most 2–4 days)
Continue normal activities within limits permitted by pain
Mild analgesics and NSAIDs
Use muscle relaxants and opiates sparingly
Further studies (MRI, CT) indicated in patients with persistent sciatica or progressive pain
Surgery indicated in patients with radicular symptoms and clear-cut evidence of herniated disk correlating with symptoms

Persistent Back Pain

Physical therapy with local modalities, exercise program, patient-education program emphasizing proper ergonomics for lifting and other activities
Encourage light normal activity and regular walking program
Use analgesics, NSAIDs, and TCAs judiciously
Consider further studies (MRI, CT) and consider surgical decompression by multilevel laminectomy and fusion for patients with herniated disk or spinal stenosis and progressive functional deterioration

Analgesics and NSAIDs Comparison
Nonopiate analgesics: safest options; moderate efficacy

Acetaminophen
Dose: 650–1,000 mg t.i.d.–q.i.d.

Tramadol
Dose: 50–100 mg q.i.d.

Nonselective COX inhibitors:
caution with renal disease, cardiovascular disease, edema, risk factors for peptic ulcer disease; moderate efficacy

Ibuprofen
Dose: 400–800 mg t.i.d.

Naproxen
Dose: 500 mg b.i.d.

Diclofenac
Dose: 75 mg b.i.d.
COX-2 specific inhibitor
safer than nonselective COX inhibitors regarding GI risk; used with caution with renal disease, cardiovascular disease, edema; moderate efficacy

Celecoxib (Celebrex)
Dose: 200 mg b.i.d.
Opiates
may cause constipation, sedation; potentially habit forming, use sparingly; most used in combination form with acetaminophen; moderate efficacy

Propoxyphene
Dose: 100 mg q.i.d.

Codeine
Dose: 30 mg q.i.d.

Hydrocodone
Dose: 10 mg q.i.d.

Oxycodone
Dose: 5 mg q.i.d.
Muscle Relaxants Comparison
Muscle relaxants: may cause drowsiness, dizziness; use for limited time in most patients (1–2 wk); mild to moderate efficacy

Carisoprodol
Dose: 350 mg t.i.d.–q.i.d.

Cyclobenzaprine
Dose: 10 mg t.i.d.

Methocarbamol
Dose: 1,500 mg q.i.d.

Chlorzoxazone
Dose: 500 mg q.i.d.

Metaxalone
Dose: 800 mg q.i.d.

Tizanadine
Dose: 8 mg t.i.d.
TCA Comparison
TCAs: More appropriate for chronic pain; caution regarding drowsiness, urinary retention, orthostatic hypotension, dry mouth; moderate efficacy
Amitriptyline
Dose: 10–100 mg q.h.s.

Nortriptyline
Dose: 10–100 mg q.h.s.

Desipramine
Dose: 10–100 mg q.h.s.

Doxepin
Dose: 10–100 mg q.h.s.

Imipramine
Dose: 10–100 mg q.h.s.</div>

tes- tes kesehatan

Tes Lasegue 
Tes ini untuk meregangkan N. Ischiadicus dan radiks-radiksnya. Hasil (+) bila penderita merasa nyeri sepanjang N.Ischiadicus. 

Tes Naffziger
Dengan menekan kedua vena jugularis, maka tekanan LCS akan meningkat, hal ini menyebabkan tekanan pada radiks bertambah, sehingga timbul nyeri radikuler. Tes ini (+) pada Spondilosis.

Tes valsava 
Penderita disuruh menutup mulut dan hidung kemudian meniup sekuatnya. Hasil (+) pada Spondilosis. 

Tes Patrick 
Tungkai dalam posisi fleksi pada sendi lutut sementara tumit diletakkan pada lutut yang satunya lagi, kemudian lutut tungkai yang difleksikan tadi ditekan ke bawah. Apabila ada kelainan di sendi panggul maka penderita akan merasakan nyeri di sendi panggul tadi. 

Tes Kontra
Patrick Tungkai dalam posisi fleksi I sendi lutut dan sendi panggul, kemudian lutut didorong ke medial, bila di sendi sakro-iliaka adan kelainan maka disitu akan terasa sakit. 

Tes perspirasi 
Dengan cara Minor, yaitu bagian tubuh yang akan diperiksa dibersihkan dan dikeringkan terlebih dahulu, kemudian diolesi campuran yodium, minyak kastroli dan alcohol absolute. Sesudah itu bagian yang telah diolesi tadi ditaburi tepung beras. Pada bagian yang berkeringat akan berwarna biru sedang yang tidak berkeringat tetap berwarna putih. Tes ini untuk menunjukkan ada atau tidaknya gangguan saraf otonom.

paget's dissease

Paget’s disease pertama kali dilaporkan oleh Sir James Paget (ahli bedah di Inggris) pada tahun 1877.(1-4) Paget’s disease atau disebut juga osteitis deformans adalah suatu penyakit metabolisme pada tulang yang sering kali mempengaruhi seluruh tulang rangka yang ditandai dengan penebalan dan pembesaran tulang, kerapuhan tulang dan struktur dalam tulang yang tidak normal.(5-8) Kelainan ini dapat mengenai tulang manapun, tetapi yang sering terkena adalah tibia, femur, pelvis, vertebra lumbalis, sakrum, dan tulang tengkorak. Penyakit ini terdapat pada 3-5% dari populasi penduduk yang berumur di atas 40 tahun. 
Diagnosis paget’s disease ditegakkan berdasarkan gambaran klinis, pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan radiologik. Penyakit ini umumnya bersifat asimptomatik dan ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan radiologik untuk kepentingan yang lain. Pada beberapa penderita bisa ditemukan gejala berupa nyeri atau deformitas tulang. Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan adanya peningkatan serum alkali fosfatase. Sedangkan pada pemeriksaan radiologik dapat menggunakan foto polos, CT scan kepala maupun radionuklida.
Paget’ disease dapat diterapi dengan pemberian bifosfonat maupun kalsitonin. Pada beberapa pasien dapat dilakukan tindakan pembedahan.


II. EPIDEMIOLOGI


Paget’s disease sering ditemukan di Amerika Utara, Inggris, Jerman dan Australia, dan jarang ditemukan di Asia dan Afrika. Penyakit ini terdapat pada 3-5% dari populasi penduduk yang berumur di atas 40 tahun. Penyakit ini jarang pada usia di bawah 25 tahun dan frekuensinya akan meningkat seiring dengan pertambahan usia. Di AS, paget’s disease terjadi pada 1-3% dari populasi yang berumur lebih dari 45-55 tahun, dan 10% pada penduduk yang berumur di atas 80 tahun, dengan perkiraan 1 dari 3 juta penduduk AS. Paget’s disease menyerang laki-laki dan perempuan, tetapi lebih sering diderita laki-laki, dengan perbandingan laki-laki dan perempuan 3:2.


III. ETIOLOGI


Penyebab pasti penyakit ini tidak diketahui. Para ahli menduga penyebabnya adalah infeksi virus karena ditemukan adanya badan inklusi paramyxovirus dalam osteoklas. Penyebab lainnya adalah adanya peranan faktor genetik dalam penyakit tersebut.
Paget’s disease mungkin dihubungkan dengan infeksi virus karena ditemukan adanya mRNA virus measles dalam osteoklas serta adanya mononuklear sel lainnya. Sel sumsum tulang yang terinfeksi oleh virus akan menyebabkan peningkatan pembentukan osteoklas yang abnormal. Teori genetik menyatakan bahwa HLA (human leukocyte antigen) pada kromosom 6 dan gen pada lengan kromosom 18q memainkan peranan yang penting pada paget’s disease. Namun, penyebab virus masih dipertanyakan oleh ketidakmampuan dalam mengkultur virus yang hidup dari tulang yang pagetic, dan kegagalan dalam mengkloning gen virus yang bertahan lama dari material yang diperoleh dari pasien paget’s disease. Peranan faktor genetik pertama kali dilaporkan oleh Pick pada tahun 1883 yang menggambarkan pasangan ayah dan anak yang menderita paget’s disease. Selain itu juga dilaporkan oleh Lunn pada tahun 1885.


IV. ANATOMI DAN HISTOLOGI


Tulang adalah suatu jaringan yang terstruktur dengan baik serta mempunyai 5 fungsi utama yaitu membentuk rangka badan, sebagai tempat melekatnya otot, sebagai bagian dari tubuh untuk melindungi dan mempertahankan alat-alat dalam (misalnya otak, sumsum tulang belakang, buli-buli, jantung dan paru-paru), sebagai tempat deposit kalsium, fosfor, magnesium, garam dan dapat berfungsi sebagai cadangan mineral tubuh, serta ikut membantu dalam regulasi komposisi mineral pada tubulus ginjal, khususnya konsentrasi ion kalsium plasma dan cairan ekstraseluler, serta mempunyai fungsi tambahan lainnya yaitu sebagai jaringan hemopoetik untuk memproduksi sel-sel darah merah, sel-sel darah putih dan trombosit..
Komponen-komponen nonoseluler utama dari jaringan tulang adalah mineral-mineral dan matriks organik (kolagen dan proteoglikan). Kalsium dan fosfat membentuk suatu garam kristal (hidroksiapitat), yang tertimbun pada matriks kolagen dan proteoglikan. Mineral-mineral ini memadatkan kekuatan tulang. Matriks organik tulang disebut juga sebagai suatu osteoid. Sekitar 70% dari osteoid adalah kolagen tipe I yang kaku dan memberikan daya rentang yang tinggi pada tulang berupa proteoglikan seperti asam hialuronat. 
Sel-sel tulang terdiri dari osteoblas, osteosit dan osteoklas. Osteoblas merupakan salah satu jenis sel hasil diferensiasi sel mesenkim yang sangat penting dalam proses osteogenesis atau osifikasi. Osteoblas membangun tulang dengan membentuk kolagen tipe I dan proteoglikan sebagai matriks tulang atau jaringan osteoid melalui suatu proses yang disebut osifikasi. Ketika sedang aktif menghasilkan jaringan osteoid, osteoblas mensekresikan sejumlah besar fosfatase alkali, yang memegang peranan penting dalam mengendapkan kalsium dan fosfat kedalam matriks tulang. Osteosit adalah sel-sel tulang dewasa yang bertindak sebagai suatu lintasan untuk pertukaran kimiawi melalui tulang yang padat. Osteoklas adalah sel-sel besar berinti banyak yang memungkinkan mineral dan matriks tulang dapat diabsorpsi. Tidak seperti osteoblast dan osteosit, osteoklas mengikis tulang. Sel-sel ini menghasilkan enzim-enzim proteolitik yang memecahkan matriks dan beberapa asam yang melarutkan mineral tulang, sehingga kalsium dan fosfat terlepas ke dalam aliran darah. 


Struktur tulang ada dua yaitu tulang imatur dan tulang matur. Tulang imatur (woven bone) adalah tulang yang mengandung jaringan kolagen dengan substansi semen dan mineral yang lebih sedikit dibading tulang matur. Tulang matur (lamellar bone) ditandai dengan system Haversian atau osteon yang memberikan kemudahan sirkulasi darah melalui korteks yang tebal. Tulang matur kurang mengandung sel dan lebih banyak substansi semen dan mineral dibanding dengan tulang imatur. Tulang matur terdiri dari dua struktur yang berbeda bentuknya yaitu tulang kortikal yang bersifat kompakta dan tulang trabekular yang bersifat spongiosa.


V. PATOFISIOLOGI


Tulang baru terbentuk dari dua cara yang berbeda. Yang pertama melalui osifikasi endokondral, terutama terlihat pada lempeng epifisis atau pada suatu penyembuhan tulang. Yang kedua yaitu osifikasi membranosa yang dapat terlihat pada pembentukan tulang subperiosteal baru. 


Dalam keadaan normal, sel-sel yang menghancurkan tulang tua (osteoklas) dan seel-sel yang membentuk tulang baru (osteoblas) bekerja seimbang untuk mempertahankan struktur dan integritas tulang. Pada penyakit paget, aktivitas osteoblas dan osteoklas di beberapa daerah tulang menjadi berlebihan dan tingkat pergantian pada daerah inipun meningkat dengan sangat hebat. Daerah tersebut akan membesar tapi strukturnya menjadi tidak normal dan menjadi lebih lemah daripada daerah yang normal.
Ada tiga fase yang menggambarkan terbentuknya paget’s disease. Fase pertama adalah fase litik (fase aktif) dimana terjadi peningkatan resorpsi tulang dan ditemukan osteoklas yang abnormal dalam jumlah banyak. Fase yang kedua adalah fase campuran. Pada fase ini terjadi peningkatan pembentukan tulang yang baru, tetapi tulang yang baru tersebut tidak normal. Fase terakhir adalah fase sklerotik atau fase inaktif. Aktivitas osteoklas akan berkurang secara perlahan-lahan dan erosi tulang yang ada akan diisi dengan tulang matur yang baru. Pada fase ini bentuk tulang dominant dan tulang yang terbentuk merupakan tulang imatur dan rapuh.


VI. DIAGNOSIS


A. GAMBARAN KLINIS
Paget’s disease biasanya hanya menyerang 1 atau 2 tulang, kadang hanya sebagian kecil tulang yang terkena. Kelainan ini dapat mengenai tulang manapun, tetapi yang sering terkena adalah tibia, femur, pelvis, vertebra dan tulang tengkorak. Penyakit ini umumnya bersifat asimptomatik dan ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan radiologist untuk kepentingan yang lain.
Pada beberapa penderita bisa ditemukan gejala berupa nyeri atau deformitas tulang. Biasanya nyeri tidak berhubungan dengan berat ringannya aktivitas penderita. Pada anggota gerak (terutama tungkai yang menyangga berat badan), tulang mudah mengalami patah, dengan masa penyembuhan yang lebih lama dan mulai melengkung atau mengalami kelainan bentuk. Kaki menjadi bengkok dan langkah menjadi pendek dan goyah. Kerusakan pada tulang rawan sendi bisa menyebabkan terjadinya artritis. Jika yang terkena adalah tulang tengkorak, maka kepala tampak membesar dan kening terlihat lebih menonjol. Pembesaran kepala dapat menyebabkan penekanan saraf kranial, sehingga dapat menyebabkan gangguan penglihatan, pendengaran. Penekanan medulla spinalis dapat menyebabkan kelumpuhan. Meskipun jarang, bisa terjadi gagal jantung karena peningkatan aliran darah melalui tulang yang abnormal akan memberi kerja tambahan bagi jantung. 


B. RADIOLOGIK
1. Foto Polos
Pada pemeriksaan radiologis foto polos tulang tampak penebalan korteks dan sklerosis tulang dengan trabekulasi yang kasar.
Pada tulang tengkorak terdapat gambaran osteoporosis sirkumpskripta terutama pada bagian frontal dan oksipital (pada fase osteolitik). Pada fase campuran, terdapat osteoporosis sirkumpskripta disertai area sclerosis. Sedangkan pada tahap lanjut, akan tampak cotton wool appearance.


Pada tulang panjang, terdapat gambaran flame shaped atau blade of grass disertai penebalan korteks dan trabekula yang kasar.


ada tulang vertebra terdapat pembesaran tulang vertebra dan trabekular yang kasar. Korteks yang menebal menyebabkan timbulnya gambaran ‘picture flame’.


Pada pelvis, terdapat penebalan iliopectineal line pada fase awal. Sedangkan pada tahap lanjut terdapat pembesaran pelvis yang tidak simetris, trabekular yang kasar dan sklerosis.


2. CT Scan
Pada pemeriksaan dengan CT scan dapat terlihat korteks tulang yang menebal dan kasar serta tampak “swiss cheese appearance”.


3. MRI
Pada pemeriksaan dengan MRI menunjukkan suatu pembesaran tulang dengan trabekuler yang kasar dan korteks tulang menebal.


4. Radionuklida
Pemeriksaan radionuklida scanning tulang merupakan metode pemeriksaan yang lebih sensitif dibanndingkan dengan sinar X dalam mendiagnosis paget’s disease. Pada pemeriksaan ini dimasukkan bifosfonat yang radioaktif dengan cara diinjeksi ke vena pasien. Kemudian bahan tersebut masuk ke dalam aliran darah dan mengisi tulang dimana terdapat paget’s disease. Test ini digunakan terutama untuk menetapkan luas tulang rangka yang terlibat pada pasien tersebut. Pada hasil pemeriksaan tampak peningkatan uptake bahan radioaktif pada tulang.


C. LABORATORIUM
Pada pemeriksaan darah ditemukan peningkatan serum alkalin fosfatase. Sedangkan pada pemeriksaan urin, ditemukan peningkatan hidroksiprolin. Serum kalsium dan fosfor normal, tetapi pada penderita yang diimobilisasi mungkin terdapat hiperkalsemia. 


D. HISTOPATOLOGI
Pada pemeriksaan histopatologik ditemukan struktur tulang yang tidak normal. Pada paget disease, osteoklas lebih aktif daripada osteoblas.


VII. DIAGNOSIS BANDING
Paget’s disease didiagnosis banding dengan osteoporosis dan osteoarthritis.Penyakit ini juga didiagnosis banding dengan displasia fibrosis dan osteogenik sarkoma.(4)
1. Osteoporosis
Osteoporosis merupakan kelainan metabolik tulang dimana terdapat penurunan massa tulang tanpa disertai kelainan pada matriks tulang. Gambaran klinis yang dapat ditemukan adalah nyeri tulang terutama tulang belakang, serta deformitas tulang. Pada gambaran radiologik tampak densitas tulang yang meningkat.


2. Osteoarthtritis
Osteoartritis adalah gangguan sendi yang bersifat kronis disertai kerusakan tulang rawan sendi berupa disintegrasi dan perlunakan progresif, diikuti pertumbuhan pada tepi tulang dan tulang rawan sendi yang disebut osteofit, dan diikuti dengan fibrosis pada kapsul sendi. Gejala klinisnya antara lain nyeri terutama pada persendian. Nyeri terutama terjadi pada waktu sendi digerakkan. Gejala lain seperti kekakuan, bengkak dan deformitas. Pada pemeriksaan radiologis ditemukan densitas tulang yang meninggi, penyempitan ruang sendi yang asimetris, sclerosis tulang subkondral, dan adanya osteofit pada tepi tulang.


3. Osteogenik sarkoma
Osteogenik sarkoma merupakan tumor ganas tulang yang pembentukannya berasal dari seri osteoblastik dari sel-sel mesenkim primitif. Tumor ini sering ditemukan di daerah metafisis tulang panjang terutama pada femur distal dan tibia proksimal, serta dapat pula ditemukan pada radius distal dan humerus proksimal. Gambaran radiologik yang dapat ditemukan tergantung dari kelainan yang terjadi. Pada tipe osteolitik proses destruksi yang menonjol, pada proses tipe osteoblastik, pembentukan tulang yang lebih menonjol. Sedangkan pada tipe campuran terdapat osteolitik dan osteoblastik yang seimbang. Gambaran radiologik yang ditemukan adalah segitiga codman, serta ditemukan sunburst appearance. Pada stadium dini gambaran tumor ini sukar dibedakan dengan osteomielitis


4. Displasia fibrosis
Tempat tersering adalah tibia, femur, iga, dan anggota gerak bawah. Gambaran klinis yang ditemukan bervariasi dari rasa nyeri ringan sampai adanya deformitas dan kecacatan. Pada pemeriksaan radiologik ditemukan korteks tulang yang menipis, erosi pada tulang , ground glass appearance.




VIII. KOMPLIKASI


Komplikasi dari paget’s disease tergantung dari letaknya dan aktivitas penyakit ini. Jika penyakit ini menyerang persendian, maka akan menyebabkan osteoarthtritis sekunder. Jika melibatkan tulang tengkorak, maka otak, medulla spinalis dan saraf perifer akan berisiko sehingga bisa menimbulkan ketulian, vertigo dan kompresi medulla spinalis. Tuli sensorik terjadi pada 50% pasien. Komplikasi yang lain adalah faktur dan keganasan, Keganasan yang sering timbul adalah osteosarkoma, fibrosarkoma dan kondrosarkoma.


IX. PENATALAKSANAAN
? Non-farmakologik
Pada pasien yang menderita paget’s disease dianjurkan sedapat mungkin menghindari jatuh atau kecelakaan yang dapat menyebabkan terjadinya patah tulang. 
? Farmakologik
Ada dua jenis obat yang dapat diberikan yaitu biphosponat dan calsitonin. Obat ini diberikan dengan tujuan untuk mengurangi pertumbuhan tulang yang abnormal. Bifosfonat akan menekan atau menurunkan resorpsi tulang yang disebabkan oleh aktivitas osteoklas. Jenis obat yang tergolong bifosfonat antara lain etidronate, pamidronate, alendronate, tiludronate, dan risedronate. Obat bifosfonat diberikan dalam jangka waktu 6 bulan. Alendronate diberikan dengan dosis 40 mg/hari selama 6 bulan. Risedronate 30 mg/hari selama 2 bulan, tiludronate 400 mg/hari selama 3 bulan dan Etidronate 200-400 mg/hari selama 6 bulan. Kalsitonin diberikan dalam bentuk injeksi dengan dosis 50-100 IU per subkutan per hari. Kalsitonin juga dapat diberikan secara intranasal. Indikasi pemberian obat tersebut antara lain untuk nyeri tulang yang persisten, fraktur yang berulang, terjadi komplikasi neural, gagal jantung, hiperkalsemia atau imobilisasi serta setelah menjalani operasi tulang dengan perdarahan yang berlebihan.
Simptom utama dari penyakit paget adalah nyeri. Pada semua pasien dilakukan penilaian klinis yang hati-hati untuk menentukan berbagai kemungkinan penyebab nyeri sehingga terapi yang tepat bisa diberikan. Nyeri tulang pada paget akibat dari peningkatan turnover tulang tulang yang merespon baik terhadap pemberian inhibitor osteoklas, dimana nyeri meningkat untuk kompresi saraf namun tidak demikian dengan osteoarthritis. Penyebab-penyebab nyeri ini harus diterapi dengan obat standa, seperti analgetik sederhana, NSAID atau opioid analgesik secara sendiri-sendiri atau dalam kombinasi. Banyak pasien mendapatkan manfaat dari penambahan terapi antidepresan trisiklik dosis rendah sebagai regimen analgesik. Metode fisik pengendalian nyeri bisa juga membantu. Ini meliputi akupuntur, stimulasi saraf listik transkutaneus, fisioterapi dan hidroterapi. Banyak pasien juga mendapat manfaat dari cara lain seperti pemakaian alat bantu tongkat berjalan dan juga sepatu khusus.
Pembedahan dilakukan bila ada fraktur patologis tulang panjang, ostearthtritis yang disertai nyeri hebat dan terdapat penjepitan saraf.


X. PROGNOSIS


Deteksi dini dan pengobatan yang tepat bisa membantu mengurangi nyeri akibat penyakit Paget dan mengontrol perkembangan penyakitnya. Perubahan keganasan terjadi pada kurang dari 1% kasus. Secara umum prognosisnya baik, namun jika timbul perubahan keganasan pada perjalanan penyakitnya, prognosisnya menjadai jelek dan kebanyakan pasien mening.
























gal sekitar 1-3 tahun setelah didiagnosis.(2,8)

OSTEOMALASIA

Osteomalasia adalah penyakit pada orang dewasa yang ditandai oleh gagalnya pendepositan kalsium kedalam tulang yang baru tumbuh. Istilah lain dari osteomalasia adalah ”soft bone” atau tulang lunak. Penyakit ini mirip dengan rakitis, hanya saja pada penyakit ini tidak ditemukan kelainan pada lempeng epifisis (tempat pertumbuhan tulang pada anak) karena pada orang dewasa sudah tidak lagi dijumpai lempeng epifisis.


Gejala Klinis


Kemungkinan terjadinya penyakit ini harus dicurigai pada orang yang mengalami :


* Penurunan berat badan


* Anoreksia


* Kelemahan otot, sehingga menyebabkan susah untuk menaiki tangga


* Nyeri tulang yang dirasakan menyebar, terutama pada daerah pinggang dan paha.


* Perubahan bentuk pada tulang punggung dan anggota gerak (lengan dan tungkai)


Penatalaksanaan


Penyebab yang mendasari kelainan (kekurangan vitamin D, gagal ginjal kronik, atau renal tubular asidosis) ini mesti dikoreksi terlebih dahulu. Jika penyebabnya kekurangan vitamin D, maka dapat disuntikkan vitamin D 200.000 IU per minggu selama 4-6 minggu, yang kemudian dilanjutkan dengan 1.600 IU setiap hari atau 200.000 IU setiap 4-6 bulan. Jika terjadi kekurangan fosfat (hipofosfatemia), maka dapat diobati dengan mengonsumsi 1,25-dihydroxy vitamin D. Setealah terlaksana terapi medis yang baik, jika masih terdapat sisa kelainan tulang yang ada, dapat dilakukan tindakan osteotomi (pemotongan sebagian tulang) pada tulang yang masih menunjukkan kelainan.


Penyebab


Penyebab penyakit ini adalah kekurangan vitamin D, karena telah diketahui bahwa vitamin D berperan dalam penyerapan kalsium melalui usus. .Selain itu, keadaan gagal ginjal kronik dan renal tubular asidosis juga dapat menyebabkan osteomalasia.


Pemeriksaan Tambahan


Pada pemeriksaan darah, dapat terlihat kurangnya kadar vitamin D, kalsium, dan fosfat. Pemeriksaan tambahan yang dapat dilakukan untuk menegakkan kelainan ini adalah foto roentgen tulang. Hasil yang dapat terlihat adalah berupa perubahan bentuk yang nyata. Karena tulang menjadi lunak, maka dapat dijumpai garis patah tulang di berbagai temapt seperti pada tulang iga, panggul, paha, dll.